У 2013 годзе Амерыканская псіхіятрычная асацыяцыя (American Psychiatric Association, APA) павінна выпусціць пятую версію спіса псіхічных хвароб, вядомую пад назвай DSM (Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders ‘Дапаможнік па дыягностыцы і статыстыцы ментальных расстройстваў’). Папярэдні варыянт гэтага выдання ўжо выкладзены ў інтэрнэце для абмеркавання.

Гаворка ідзе пра даволі сур’ёзную справу: першапачаткова прызначаны для Злучаных Штатаў, гэты інструментарый, што выкарыстоўваецца для статыстычных мэтаў і дыягностыкі «псіхічных расстройстваў», аказвае значны ўплыў на сусветным узроўні. Створаная ў 1948 годзе Сусветная арганізацыя аховы здароўя (World Health Organization, WHO) вельмі хутка пачала абапірацца на дадзеныя DSM, створанага ў 1952 годзе (раней яна карысталася яго папярэднікам — «Medical 203», падрыхтаваным амерыканскім ваенным дэпартаментам(1)), каб складаць міжнародную класіфікацыю хвароб (International Statistical Classification ofDiseases and Related Health Problems, ICD).

Аднак паўстае пытанне: якую навуковую вартасць мае гэты дапаможнік? Яго крытыкі ўжо даўно звяртаюць увагу на тое, што ўжытая ў ім метадалогія не адпавядае крытэрам навуковасці.

Каб вынік назірання быў зацверджаны, звычайна неабходна вызначыць інварыянты. Але вытокам аднаго і таго ж сімптому – напрыклад, галаўнога болю – могуць быць вельмі розныя хваробы. Таму дыягностыка павінна рабіцца праз апытанне пацыента (якое дазваляе выявіць сімптомы) і праз яго абследаванне (што дазволіць ідэнтыфікаваць клінічныя прыкметы). Такім чынам, мы атрымліваем магчымасць даведацца пра прычыну паталогіі. Аднойчы вызначаны інварыянт робіць вынікі назіранняў прадказальнымі, і іх можна праверыць эксперыментальным чынам. Калі вытокам паталогіі з’яўляецца псіхічны чыннік, то мы маем справу са свайго кшталту «канверсіяй» на целе (псіхічны канфлікт праяўляецца ў фізічных пакутах); гэты вынік дазваляе ўздзейнічаць на псіхічны чыннік, а значыць — лячыць.

У DSM жа наадварот, вызначаецца спіс бачных «расстройстваў» без уліку таго, што іх прадвызначае: такім чынам,яны аддзеленыя ад сваёй гісторыі і абставін з’яўлення. Якая іншая галіна медыцыны згадзілася б паставіць дыягназ пацыенту паводле аднаго сімптому, які ахрысцілі «расстройствам»? Задавальняючыся апісаннем дысфункцый, DSM дае толькі павярхоўныя клішэ псіхічных пакутаў. Але ягоная класіфікацыя працягвае множыцца.

Усё болей «расстройстваў»

У 1952 годзе ў DSM было ўнесена 106 паталогій. Сёння ён налічвае ужо 410 «расстройстваў». Наступная версія павінна зарэгістраваць не менш чым дваццаць дадатковых катэгорый. Сярод навінак — «расстройства гіперсэксуальнасці» альбо яшчэ «парафілічнае каэрцытыўнае расстройства», што заменяць «вычварэнства» (перверзію), якое зараз лічыцца негатыўным. Раней былі ўведзеныя ва ўжыванне тэрміны «расстройствы паводзінаў», «гіперактыўнасць», «дэпрэсія»: усё гэта ўсеабдымныя тэрміны, якія служаць выдатнай падставай, каб усляпую выпісваць медыкаменты.

І што найбольш непакоіць у гэтай сітуацыі: гэтае пашырэнне псіхіятрычных апісанняў таксама бярэцца прадказваць будучыя расстройствы. Вы хворы, але не ведалі пра гэта! Як казаў доктар Кнок у Жуля Рамэна, «людзі, якія добра сябе пачуваюць, — гэта хворыя, якія не ведаюць пра гэта». «Эксперты» заявілі, што 30% насельніцтва пакутуюць на дэпрэсію, не ведаючы гэтага, і што ім трэба прэвентыўна прапісваць лекі. Такая інфляцыя медыкаментознага лячэння можа дасягнуць вяршыні дзякуючы вынаходніцтву «сіндромаў рызыкі».Гэтак, «сіндром псіхатычнай рызыкі» дазваляе, пераходзячы ад прафілактыкі да прадказання, прапісваць анты-галюцынагенныя прэпараты значнай колькасці падлеткаў, якіх вызначаюць як атыпічных. Гэткая «прадказальнасць» ставіць пажыццёвы дыягназ, да якога далучаюцца медыкаментозныя прадпісанні супраць паталогій, якія яшчэ нават не з’явіліся. Хто не помніць пра меры па ранняму выяўленню злачыннасці, якія прапанаваў у 2005 годзе Нікаля Сарказі, што ў той час быў міністрам унутраных спраў?

Ва ўводзінах у DSM ёсць прэтэнзія на абсалютную аб’ектыўнасць, у якой няма месца ні для ідэалогіі, ні для тэорыі. Але дастаткова адмаўляць псіхічную прычыннасць, каб пачала сама сабой усё больш настойліва навязвацца прыроджаная арганічная прычыннасць. Ніякіх эксперыментальна пацверджаных, у тым ліку ў працах найбольш прызнаных нейрафізіёлагаў(2), доказаў у дапаможніку няма.

Метадалогіі DSM не надае аб’ектыўнасці тое, што катэгорыі ў ёй вызначаюцца не на падставе клінічных назіранняў, а з’яўляюцца сумай меркаванняў, адвольна сабраных у псіхіятраў. Такі метад складана было б вызначыць як эталонны для навуковага даследавання. Што ў выніку атрымалася? Гомасэксуальнасць да 1987 года разглядалі як псіхічную хваробу. А такая клінічная катэгорыя як істэрыя (вядомая з Антычнасці) была скасаваная, як неўроз.

Складальнікі дапаможніку арыентаваліся на нормы амерыканскай культуры. Аднак, прымушаючы лекараў арыентавацца на DSM, мы ставім іх у рамкі адзіна магчымай думкі.

DSM быў навязаны звонку, перш за ўсё, пад ціскам страхавых кампаній, якія, у многіх краінах, патрабавалі падстаў для страхавых выплат. Фармацэўтычныя прадпрыемствы ў той жа час сталі прапаноўваць табліцы адпаведнасці паміж DSM і прызначэннем лекаў. У рэшце рэшт, з-за гэтага стану рэчаў універсітэты сталі выкладаць DSM, а потым паступова выцеснілі з навучальных праграм іншыя пункты гледжання: псіхічная прычыннасць была адкінутая як суб’ектыўная і ненавуковая. Такім жа чынам, часопісы, якія лічацца даследчыкамі абавязковымі для падтрымання кваліфікацыі, з’яўляюцца як правіла англа-саксонскімі, і рэдка калі яны разыходзяцца з такім бачаннем.

Дрэнныя эканамічныя падлікі

Будучыя практыкі выхоўваюцца ў няведанні класічнай клінікі, што стварае ў даследаваннях разрыў, які не можа паспрыяць з’яўленню ніякай новай парадыгмы. Мноства даследаванняў па псіхіятрыі ў Францыі заснаваны выключна на выкарыстанні гэтага падручніка і фармакалогіі. Толькі факультэты псіхалогіі захоўваюць неабходны політэарэтычны падыход. Што тычыцца медыцынскай паслядыпломнай адукацыі, яна амаль цалкам забяспечваецца фармацэўтычнымі лабараторыямі.

Вынікі гэтага працэсу выклікаюць занепакоенасць: дыягностыка DSM займаецца толькі налепваннем знешніх этыкетак на праявы паводзін, не паглыбляючыся ў структуру псіхапаталагічнай сукупнасці, што ідзе насуперак усёй клінічнай псіхіятрыі(3): табліца дадзеных быццам бы павінна дазволіць ацэнку. Можна запытаць сябе: калі ёсць каталог, то навошта патрэбны псіхіятры, урачы, медперсанал. Дастаткова каб былі легальныя наркадылеры: аптэкар будзе мець магчымасць сам распаўсюджваць псіхатропныя прэпараты. І з-за таго, што яны ўздзейнічаюць на наступствы, а не на прычыны, іх прадпісанні будуць самаўзнаўляцца і павялічвацца да ўзнікнення залежнасці. Карысныя ў першы час медыкаменты могуць прывесці да процілеглых вынікаў. Калі, напрыклад, «дэпрэсія» разглядаецца як хвароба (у той час як яна з’яўляецца толькі сімптомам зусім адрозных адна ад адной структур), прыём наўгад антыдэпрэсантаў можа працягнуцца на ўсё астатняе жыццё. Менавіта так адбываецца, калі прыём антыдэпрэсантаў прыводзіць да імпатэнцыі: пацыенты будуць усё далей паглыбляцца ў дэпрэсію, і з кожным разам ім патрэбна будзе ўсё больш лекаў! Тут можна ўзгадаць «Празак» (Prozac), раскручаны як прадукт шырокага спажывання, але сёння ён разглядаецца як небяспечны шматлікімі ўрачамі-практыкамі(4)

Эксклюзіўны выбар, на якім спынілася Сусветная арганізацыя аховы здароўя, спараджае не толькі тэрапеўтычныя абмежаванні, але і адбіваецца на дзяржаўных сістэмах аховы здароўя, бо дзяржавы выкарыстоўваюць DSM як бухгалтарскую прыладу. Тым не менш, калі лячэнне, якое аддае перавагу інтэрсуб’ектыўнаму (міжасабоваму) ўзаемадзеянню, здавалася б, вымагае больш выдаткаў на інфраструктуру і на кваліфікаваны персанал, у рэшце рэшт яно аказваецца больш эканамічным.

Можна ўявіць памер гэтых выдаткаў, разглядзеўшы адрозненні паміж тым, як выпісваюць лекі ў тых краінах, якія карыстаюцца DSM, і ў тых, дзе захоўваецца іншы падыход: у Францыі каля 15 000 дзяцей ужываюць рыталін, які выпісваюць пры «гіперактыўнасці»», у Вялікабрытаніі ж такіх дзяцей 500 000.

У больш шырокім сэнсе, у выпадку неўрозаў прыём псіхатропных рэчываў часцей за ўсё спыняецца падчас рэляцыйнага лячэння. У выпадку псіхозаў нізкай інтэнсіўнсці, прыём прэпаратаў змяншаецца, ці нават перастае быць сістэматычным. У Францыі дзеці, што праходзяць курс псіхатэрапіі, прымаюць медыкаменты толькі ў выключных выпадках: менавіта міжасабовыя адносіны забяспечваюць паспяховасць лячэння, нават калі фармакалогія можа спрыяць яму.

Праклятыя і выбраныя

Але некаторых чамусьці менш здзіўляе факт фінансавых сувязяў паміж камітэтамі экспертаў DSM і фармацэўтычнай індустрыяй (якія выкрываліся ўжо шмат разоў(5)) – мы ведаем, што псіхатропныя лекі з’яўляюцца вельмі рэнтабельным рынкам. У ЗША у 2004 годзе антыдэпрэсанты прынеслі 20,3 мільярдаў долараў прыбытку, а антыгалюцынагенныя прэпараты – 14,4 мільярдаў. Лёгка зразумець, што некаторыя новыя клінічныя катэгорыі спансіруюцца ў залежнасці ад патрэб маркетынгу новых лекаў…

Больш за тое, DSM яшчэ спрыяе неаліберальнаму фарматаванню чалавека. Адсутнасць спецыфічнасці, перашкоды на шляху псіхічна арыентаванага лячэння, высокі кошт для дзяржаўнай казны, параліч навуковых даследаванняў і выкладання – усё гэта тыя наступствы, што крытыкуюцца ўжо доўгі час. Але недастаткова выкрываць меркантыльныя інтарэсы, камерцыялізацыю аховы здароўя ў прыватных інтарэсах, калі няма разумення, што ўсе яны легітымізуюцца ідэалогіяй рынку. Лібералізм спавядае ідэю натуральнасці канкурэнцыі, узведзенай у ранг закона. Адкуль ён чэрпае сваю моц, як не з пратэстанцкай культуры, якую прааналізаваў Макс Вэбер, і якая супрацьпастаўляе праклятых і выбраных? Гэтыя тэалагічна-палітычныя запаветы атрымалі свой працяг у выглядзе агрэсіўнага капіталізму, духам якога прасякнутыя цяпер усе сферы сацыяльнага жыцця.

«Расстройствы» і «дысфункцыі» становяцца сігналам няўдачы, праводзячы, у сваю чаргу, дэмаркацыйную лінію з сацыяльнымі нормамі. Тое, што лічыцца «паталагічным» займае ўсё новыя тэрыторыі ў кожнай новай класіфікацыі, і ўжо хутка проста «няветлівых» могуць прымусіць да лячэння. Жалобны сум ад страты блізкага чалавека ўжо лічыцца паталагічным, калі ён перавышае два месяцы, і не выключана, што гэтая працягласць можа быць яшчэ скарочана. Калі ў вас не будзе неабходных якасцяў, каб быць канкурэнтаздольным на рынку, вам будзе прапанавана адпаведнае лячэнне. Эксплуататары і тыя, каго эксплуатуюць, каўбоі і індзейцы, тыя, хто паліць і тыя, хто не паліць і г.д., цяпер сегрэгацыя будзе праводзіцца паміж рэдкімі выбраннікамі, якія пазбегнуць прадказанняў DSM, і пакутуючай чалавечай масай. Дастаткова зрабіць апошняе намаганне і пашырэнне катэгорый DSM не пашкадуе нікога. Вы скардзіцеся? Ідзіце лячыцца! І хто асмеліцца ўзбунтавацца супраць такога стану рэчаў, калі гэты парадак будзе ўсталяваны ў імя вызвалення ад псіхічных пакутаў(6)?

*Псіхааналітык, ганаровы прафесар Страсбургскага Універсітэта.

Пераклад: Ліна Мядзведзева

Арыгінал

Фота: Марына Агібалава


1. Яго зліццё з Дэпартаментам ваенна-марскіх сіл у 1947 годзе народзіць Дэпартамент абароны.

2. Jean-Pierre Changeux, L’homme neuronal, Hachette, Парыж, 1998.

3. Otto F. Kernberg, Les Troubles graves de la personnalité: stratégies psychothérapeutiques, Flammarion, Парыж, 2009.

4. Christophe Lane, Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions, Flammarion,Парыж, 2009.

5. Lisa Cosgrove, Sheldon Krimsky, Manisha Vijayaraghavan, Lisa Schneider, «Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry», Psychotherapy and Psychosomatics, vol. 3, University of Massachussetts, Бостан, красавік 2006.

6. Петыцыю пад назвай «Пакончыць з путамі DSM» можна падпісаць праз інтэрнэт па адрасу http://initiative-arago.org/fr